妊娠期宫颈癌的管理规范（一）｜第二届北京大学妇科恶性肿瘤手术治疗研讨会魏丽惠教授讲座学习笔记分享

妊娠期宫颈癌的管理规范（一）｜第二届北京大学妇科恶性肿瘤手术治疗研讨会魏丽惠教授讲座学习笔记分享

编者按

2017年6月9日至11日，第二届北京大学妇科恶性肿瘤手术治疗研讨会暨第三届肿瘤化疗专题研讨会在北京举行。魏丽惠教授作了题为《妊娠期宫颈癌管理规范》的专题讲座。我们将听课笔记整理后，在公众号与读者朋友们分享，本期请看第一部分内容。

内容概要

1. 妊娠期宫颈癌筛查的意义

2. ASCCP（美国阴道镜与宫颈病理学会）关于妊娠期宫颈病变的处理建议

3. 妊娠期阴道镜与活检的注意事项

4. ASCCP对妊娠期宫颈病变管理建议的总结

5. 妊娠期和产后宫颈病变的变化

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妊娠期宫颈癌筛查的意义

在妊娠妇女中，发生恶性肿瘤的比例是0.05~0.1%。妊娠期的宫颈细胞学异常发生率与非妊娠期类似。妊娠期宫颈细胞学变化的主要特点是：在妊娠期受内分泌的影响，高雌激素环境下鳞状上皮增厚，基底细胞增生活跃，腺体肥大，此时脱落的细胞常常显示细胞核大、染色深等特点。从细胞学角度看，这种变化可以被误认为是CIN甚至是宫颈癌。

妊娠期CIN的发生率是3~10%，且80%都是CIN1，CIN3只有0.1~0.8%，宫颈癌就更少了。在妊娠期，大部分CIN是LSIL（宫颈低级别鳞状上皮内病变）。这些LSIL25%是可以自然消退的，47%持续存在，26%进展，只有不到1%可以进展为浸润癌。妊娠期宫颈细胞学的变化大部分在产后可以恢复正常，68%的CIN2和70%的CIN3都可以自然消退。

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妊娠期宫颈病变的处理建议

ASCCP在制定妊娠期宫颈病变的处理建议时非常注重循证医学证据。细胞学检查≥ASCUS的应该做阴道镜检查，HPV是阳性的也应该做阴道镜。如果阴道镜检查结果正常就按照ASCCP的常规管理，筛查频率为3~5年1次。建议特别强调没有CIN2的时候是可以产后随访的，它的管理是和非妊娠期一样，唯一不同的是不能随便做颈管搔刮。

LSIL如果进行了细胞学、组织学或者阴道镜检查，没有发现CIN2+的，建议产后进行随访。如果细胞学提示CIN2+，应该做进一步的阴道镜和非孕期的管理。特别强调年轻的女性（21-24岁）如果细胞学提示LSIL应该做阴道镜检查。在我国目前没有明确提出LSIL应该行阴道镜检查，但也是强调产后6周进行随访。阴道镜下活检病理诊断为LSIL以后，不必再进行阴道镜和细胞学的检查。

细胞学提示HSIL（宫颈高级别鳞状上皮内病变，详见公众号文章）需要警惕，一定要做阴道镜检查。如果是CIN2+，一方面是按照ASCCP的管理规范，另一方面要看有没有除外浸润癌。如果没有，则以后每6~12周要做一次宫颈的检查。细胞学疑诊为CIN2+或者其他癌前病变推荐取活检。如果阴道镜检查没有诊断为CIN2或者HSIL的，则在产后6周重新评估细胞学和阴道镜检查。另外强调尽管是HSIL，不应进行诊断性锥切和颈管搔刮，这两项操作可能造成流产、出血等等。TCT出现腺细胞异常（AGC）要特别小心。

如果组织学确诊为CIN1，在妊娠期间仅进行随访不予治疗，一直随访至产后。对于CIN2和CIN3，关键是要除外浸润癌，或者在妊娠晚期时，每12周进行细胞学和阴道镜检查。只有最严重的疾病或者细胞学提示有浸润癌的时候才重复做活检，每6~12周做阴道镜检查都可以重复做活检，关键是看病情有没有进展。一般来讲，在严密的孕期管理之下到产后6周随访观察是可以的。

对于锥切，只有在怀疑浸润癌的时候才做诊断性锥切。如果不是必须要处理的可以放到产后6周再做细胞学和阴道镜检查，重新评估病情。如果不是确诊为浸润癌的，一般来讲孕期是不需要治疗的。

这是2008年《美国妇产科学杂志》提出的关于妊娠期CIN的管理流程：对于CIN3一定要做活检进而明确诊断。对于CIN2建议可以重复做阴道镜，且在孕早期的时候每12周做一次阴道镜来排除进展成为癌的可能性。

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阴道镜与活检注意事项

妊娠期阴道镜检查特别是活检的时候，很多医生最担心的是出血，所以很多人尽管细胞学异常，做阴道镜的时候并不取活检。ASCCP特别强调了妊娠期活检和阴道严重出血及流产没有相关性，并不是因为在妊娠期取活检以后就会导致流产或出血，关键是在于病情严重程度。如果不进行活检，非常容易造成妊娠期宫颈癌漏诊。所以在妊娠期做阴道镜检查的时候，根据阴道镜下所见的情况不同还是需要取一些活检的。

做阴道镜检查最关键的是看有没有浸润癌，而且强调阴道镜必须由经验丰富的阴道镜医生进行检查。在有TCT结果异常时，应该在阴道镜下最明显的异常部位取活检，活检的部位要求准确，不要过深也不要过广。取材以后可以压迫止血，或者以止血纱或止血海绵来止血。同时特别强调不要做颈管搔刮，因为颈管搔刮经常容易造成流产。锥切或者LEEP只适用于活检不能排除浸润癌的时候。在妊娠期做锥切危险性是比较大的，容易引起流产、早产、感染、出血等并发症，所以要严格掌握锥切指征，一般在妊娠中期进行，深度最好＜1cm。

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ASCCP对妊娠期宫颈病变管理建议的总结

细胞学检查结果提示ASCUS和LSIL的，阴道镜检查可以推迟到产后6周，但是对21~24岁年轻孕妇发现LSIL应该做阴道镜检查。细胞学结果为ASC-H、HSIL或者AGC（腺细胞异常）的，都应该转诊阴道镜检查。

阴道镜下取活检的指征：怀疑HSIL或者是浸润癌。如果阴道镜下所见没有异常，我们不必积极地在阴道镜下取活检。另外，妊娠期不能做颈管搔刮。做锥切的唯一指征就是除外浸润癌，高度怀疑浸润癌的时候才能做锥切，除此以外任何情况下都是不能做的。

妊娠期除非发现了浸润癌或者病理确切诊断为浸润癌，否则是不需要做治疗的，都可以放到产后做随访。当宫颈的细胞学或阴道镜、宫颈的活检都是CIN2、3的时候，应该每12周随访一次，做阴道镜检查、宫颈细胞学检查，主要是看病理有没有进展。

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妊娠期和产后宫颈病变的变化

过去这个疾病是不用在肉眼下观察宫颈的，现在都要求看。我们自己有这样的教训：29周的时候细胞学都是正常的，29周做最后一次细胞学检查也没有发现异常，在剖宫产的时候发现一个宫颈的肿物。当时大夫只告诉她产后来复查，结果产后来复查的时候宫颈神经内分泌性癌，已经到了IIB期，后来的治疗非常艰苦。所以在妊娠期每12周随诊的时候一定不要漏诊浸润癌。

在孕期诊断为CIN2、3并顺利度过孕期的孕妇应该在产后6周按照管理规范进行筛查。这是中日友好医院贺桂芳教授团队的一个早期的资料。她发现在妊娠期和产后的女性做细胞学筛查的时候，有8.72%的孕妇表现为细胞学异常，结束分娩3个月以后，总体转阴率73%，其中转阴率最高的是ASCUS（79%），其它转阴率分别是ASC-H 64%，LSIL 72%，HSIL 44%，而AGC（腺细胞异常）100%都转为阴性；持续 6 个月阴性者占细胞学异常的 72%；进展的只有1.43%。所以说在妊娠期我们看到细胞学异常不必急于处理。

关于HPV阳性的病人，HPV阳性的比例在妊娠期可以比非妊娠期增高。所以在妊娠期如果HPV阳性而没有细胞学或阴道镜检查异常可以不必处理，有一部分患者妊娠结束之后HPV可以转阴。妊娠期筛查以细胞学筛查为主，HPV检测可以作为参考。

另外有一些人有疑问，母亲宫颈HPV阳性是不是一定要做剖宫产？其实也不是。即使HPV阳性，细胞学CIN2+分娩的方式也应当根据产科情况而定，不一定非要做剖宫产。另外，孩子呼吸道的乳头瘤是因为乳头瘤病毒感染，有一些妈妈HPV阳性做了剖宫产之后还是可以从孩子的呼吸道查到HPV阳性，因此并没有母亲和新生儿直接接触传播的临床证据。所以我们不根据HPV是否阳性决定母亲是否要做剖宫产，甚至CIN1、2、3都不是判断的依据，产科情况才是唯一的依据。当确诊为宫颈浸润癌的时候，我们才认为剖宫产是最佳选择。

参考文献：

[1] 贺桂芳,卞美璐,刘军,刘晓艳,王莹. 5296例妊娠和产后妇女宫颈细胞学筛查及随访[J]. 中日友好医院学报,2006,(01):13-16+66.

[2] Hunter MI, Monk BJ, Tewari KS. Cervicalneoplasia in pregnancy. Part 1: screening and management of preinvasivedisease. Am J Obstet Gynecol, 2008, 199(1):3-9.

撰稿 | 王璐

编辑 | 江路

校对 | 张建欣 王婧元

审核 | 陶霞