神经介入周刊 | 专访哈医大一院史怀璋：脑动静脉畸形需要个体化治疗 年轻医生学习介入要经过长时间和系

神经介入周刊 | 专访哈医大一院史怀璋：脑动静脉畸形需要个体化治疗 年轻医生学习介入要经过长时间和系统的培训

神经介入周刊

第11期

神外前沿讯，在第十五届脑血管病天坛之声会议（详见[会议纪要] 神经介入技术日新月异 第十五届脑血管病天坛之声会议举行）上，哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科三病房主任史怀璋教授做学术报告《脑动静脉畸形的个体化治疗》，并在会议期间接受了神外前沿的专访。

哈医大一院神经介入中心是全国起步较早的神经介入中心之一，在上个世纪九十年代便开展脑动脉瘤、脑动静脉畸形等神经介入治疗，目前是黑龙江省最大的神经介入中心。

史怀璋教授表示，由于东北地区是脑血管病高发区，所以我院手术量在全国应该也是比较靠前的。我院神经介入中心，同时开展脑血管病的血管内治疗及外科手术治疗，如脑动脉瘤的栓塞及夹闭；颈动脉内膜剥脱及支架，可以更客观地制定个体化的治疗方案。

史怀璋教授认为：如果一个年轻医生想学好神经介入技术，把神经介入当做自己终身职业，一定要到全国大的神经中心，例如天坛医院、宣武医院、长海医院、华山医院或者手术量比较大的神经介入中心，经过专业的系统培训，包括实际操作、治疗理念等方面的培养。这将对医生的职业生涯有非常大的帮助。

以下为访谈内容：

科室概况

神外前沿：请简述下哈医大一院神经介入的历史和发展情况，其在全国神经中心处于什么位置？

史怀璋：哈医大一院是全国起步较早的神经介入中心之一，在上个世纪九十年代开展了神经介入方面的工作，如脑动脉瘤、脑动静脉畸形等出血性疾病的血管内治疗。2005年我到北京宣武医院进修，2006年又去美国访问，归国后在原有基础上，进一步开展了缺血性脑血管病的血管内治疗及外科治疗。手术量逐年增长。

目前，我们是黑龙江省最大的神经介入中心，手术例数位居全国前列。开展了涵盖出血、缺血性脑血管疾病的所有治疗技术，包括介入及外科手术。而且技术水平也居于国内一流，许多复杂的神经介入技术诸如血流转向装置治疗复杂动脉瘤、脑动脉慢性闭塞再开通、经静脉途径栓塞脑血管畸形等我们也都在开展。

神外前沿：您说的手术量是指神经介入，还是也包括开颅手术？

史怀璋：我们团队既做开颅手术也做介入。仅2018年，我们介入手术量1200余例（不含造影2960例），包括出血、缺血，手术量在国内算是比较大的；同时脑血管病的开刀外科治疗，我们做了400例左右，包括动脉瘤夹闭、颈动脉内膜剥脱、颅内外血管吻合、脑血管畸形切除等。

神外前沿：取拴也算入在其中吧？

史怀璋：取拴也是。2007年我做了第一例动脉溶栓，那时还没有取栓理念，取栓设备、装置、材料等也没有，当时指南也没有首选推荐它，这也不是主要工作，真正的取栓是在2015年-2016年指南（无论是美国还是中国的指南）之后，指南把它推荐为治疗颅内大血管闭塞的首选的治疗方式，我们也开始了这方面的工作，效果也不错。2018年我们取栓大概做了近百例，2019年取栓手术量也快速增长，1月份至今我们完成了40余例。

神外前沿：您在临床和科研的重点在哪呢？

史怀璋：临床上，我们团队主要以脑血管病的治疗为主，同时兼顾神经外科常见病及多发病。我们团队现在有12人，包括在读博士和正在国外访学人员，目前临床一线有8人，每个年轻医生在兼顾临床工作的同时都有自己的主要研究方向，临床方面研究包括机械取栓、脑动脉瘤的血管内治疗，我们与多家医院合作开展了许多高质量的随机对照研究，也牵头发起了动脉瘤、机械取栓相关的临床研究。基础研究方向主要为蛛网膜下腔出血的早期脑损害方面研究。

后循环动脉瘤或畸形

神外前沿：请问后循环动脉瘤或畸形方面的治疗，相对于手术来说，您觉得介入会有很大的优势吗？

史怀璋：后循环动脉瘤多为梭形、夹层动脉瘤，很难单纯外科夹闭。在我们中心，后循环动脉瘤绝大部分都以介入为主，极个别的动脉瘤可能做外科手术，所以后循环的病变，我们认为介入治疗具有较大优势。

神外前沿：包括床突旁动脉瘤呢？

史怀璋：我们现在大部分还是以介入为主，因为相对简单些，但是有一部分如体积比较大、占位效应明显的动脉瘤会做开颅手术，床突旁动脉瘤的治疗也是我们开展的复杂动脉瘤夹闭手术之一。虽然磨前床突消耗些时间，但手术安全性很高。

神外前沿：因为它的位置很深或处理风险较大，有很多医生观点认为它应该比较慎重开展手术的，无论开颅还是介入都可能会造成并发症的风险。您是怎么考虑和判断的？

史怀璋：具体情况具体分析，如眼动脉段动脉瘤和血泡动脉瘤，虽然都属于床突旁动脉瘤，但处理方式及风险不同。眼动脉段动脉瘤解剖结构，介入手术的风险较低；如果做手术，它的解剖结构靠近颅底，需要磨出前床突，把内环外环打开，对手术技巧或者手术能力要求比较高，当然对于经验丰富的中心来说，也是常规手术。血泡动脉瘤是非常特殊的动脉瘤，它没有完整的血管壁结构，仅有一层很薄的瘤壁，甚至没有瘤颈，夹闭塑型极为困难。此类动脉瘤，无论做开颅手术还是神经介入风险都相对较高，我们这两种方式都尝试过，至于如何选择，我想还是要结合动脉瘤的位置、特性、术者经验来综合考虑，个体化治疗。

神外前沿：现在颈动脉狭窄发病率挺高的，全国各地都一样，关于治疗做内膜剥脱术（CEA）还是做介入一直争论不休，您这两种方案做吧，请问您的选择标准是什么？

史怀璋：早期我们以支架为主，最近四五年，我们也开始做CEA，积攒了比较多经验。对绝大部分患者来说，CEA和支架都是技术成熟、比较安全的治疗方法。除非一些个别病变，如颈内动脉严重迂曲的病变，更适合剥脱；如果是狭窄位置特别高、严重的心肺基础疾病，不能耐受全麻或者放疗后的颈动脉狭窄，更适合做支架。绝大部分患者既适合做CEA也适合做支架。所以我们也考虑患者的意愿，在确保家手术安全的前提下，也会满足患者心理需要，选择手术方式。

神经介入的进步和认识

神外前沿：在神经介入技术上，您觉得最近这些年进步比较大的技术是什么？

史怀璋：在材料上，神经介入材料的进步改变了医生手术理念、手术方式，例如近年有了血流转向装置，动脉瘤的治疗理念从关注单纯的瘤囊栓塞转变为同时关注载瘤动脉重建血流动力学上的治愈。机械取栓改变了急性缺血性卒中大血管闭塞的治疗模式。这些年神经介入快速发展，取决于材料学的不断进步，病人的治疗效果也越来越好，神经介入治疗范围也越来越广，并且介入技术也越来越多地用来治疗原来仅有开颅手术才能治愈的一些病例。2006年我去美国学习时，绝大部分神经介入都是介入放射科医生在做，包括我在那学习的导师；2014年我再去美国进行短期3个多月访问，发现他们很多中心都是神经外科、神经内科医生做介入了。这说明十年前神经介入在脑血管病领域还只是处于边缘位置，但现在神经介入已经是治疗脑血管病主要的工具或一种手段了，神经外科医生，尤其做脑血管病的神经外科医生，如果不会做介入，恐怕将来会非常受限制的。

神外前沿：有些神经外科医生反馈其对神经介入的三点认识，第一认为介入要终身服药，如CEA；第二介入经济成本比手术高；第三和开颅手术相比，介入学习曲线稍短，基层医生可能有滥用的现象。请问您对这三点有什么看法？

史怀璋：第一个终身服药观点，我觉得是断章取义。或许反馈的这些神经外科医生大部分不是直接从事神经介入的医生，隔行如隔山，并不是说这些医生知识面窄，而是现在亚专业越来越细。单纯从手术来看，因手术原因服药，往往是很少的一部分手术，或者即使是需要服药也是很短的时间，如前面举例的支架和CEA，其实术后用药基本上差不多一样的，不过做支架可能先用三个月双抗，三个月以后改为单抗了；CEA也要单抗，并不是说CEA不需要用药，包括动脉瘤栓塞，如果用支架辅助，术后三个月最多半年用单抗和双抗治疗，半年以后不需要了，因为血管内皮已完全覆盖支架，就没有必要再吃药了并不需要终身吃药。所谓介入术后需要终身服药的说法是比较荒谬的。

神外前沿：经济成本呢？

史怀璋：介入材料的费用是介入高花费原因之一，随着介入材料的国产化，介入的费会逐渐降低。对一些支架和CEA手术，在我们中心费用基本上差不多。随着国家医保政策的调整，一些材料也将被医保覆盖，两种手术患者自付费用均能大幅减少。

神外前沿：比如说巨大的动脉瘤，费用主要差别在哪呢？

史怀璋：大部分动脉瘤是一般大小的动脉瘤，如果不需要支架辅助栓塞，介入手术及开颅手术费用相差不大。但是宽颈动脉瘤选择介入栓塞需用支架辅助就会增加3~4万元。一些巨大的动脉瘤，通过介入手段，由于弹簧圈使用数量的增加或者使用新兴的血流导向装置，致使材料费用的增加，导致手术花费升高。但手术风险较开颅手术低些，愈后较好。

神外前沿：介入学习曲线问题和基层医生是否有可能滥用的现象呢？

史怀璋：这是非常现实的一个问题，我也是想借助神外前沿等媒体平台宣传。我已经多次表达的观点：年轻医生如果想学习神经介入开始要怎么学，抱什么态度学。

在机械取栓之前，大部分医生想学动脉瘤做支架，都是比较中规中矩的，先到全国大的神经介入中心系统学习一段时间，然后回到自己单位再请老师来帮助带自己，做几例之后自己就能独立做了，这是一个比较好的学习曲线。

但是取栓技术出现以后不一样，取栓有时间窗限制，不可能请老师再来单位帮助和带自己做了，没有这个时间和机会，且病人又比较多，很多神经介入中心外派医生，尤其神经内科医生去学习，短期学习2~3个月，学完回到单位自己就开始做介入了，结果有的病例会做的很好，效果也不错。

但是这些速成班的医生对疾病的理解，基本功的操作，熟练程度等，操作失误频出，所以，如果一个年轻医生真的想学好神经介入，把神经介入当做自己终身职业，我建议他一定到全国大的神经中心如天坛医院、宣武医院、华山医院、长海医院或者像我们病例比较多的神经中心，经过一年左右时间，系统培训，包括实际操作，治疗理念等，这对医生以后的职业生涯有非常大的帮助。

神经介入还有很重要的一点，一旦出先并发症就是死亡或者致残问题，而且出了问题没有办法挽回，如动脉瘤术中破裂了，对病人就是灾难性的打击，即使再转到高级中心治疗也很难挽救。所以我说，神经介入是在刀尖上跳舞，像走钢丝一样，不允许有任何的失误。

神外前沿：介入若有大的神外支持是否较好些呢，如在急诊时？

史怀璋：神经外科支持是一方面，但也不是绝对，因为出问题，有神外支持也来不及，病人术中动脉瘤破了，做外科手术也来不及，病人已经不行了。但有时有神经外科的支持，共同探讨最适合的治疗方案，是开颅夹闭还是介入栓塞，相辅相承，更有利于脑血管病的治疗。

受访者简介

史怀璋，主任医师，教授，哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科三病房主任，博士研究生导师。1993年毕业于哈尔滨医科大学获学士学位；1999年获哈尔滨医科大学神经外科专业硕士学位；2002年获哈尔滨医科大学神经外科博士学位。2005年于北京宣武医院神经外科研修，师从凌锋教授。2006年于美国IOWA大学临床医学院神经介入中心做访问学者，师从Dr.Chalopka。2014年于美国cleveland clinic 神经外科做访问学者，研修脑血管病的显微外科手术治疗。2015，2016年芬兰赫尔辛基参加脑动脉瘤夹闭显微外科学习班，师从Juha, Lawton等大师。目前为中华医学会神经外科分会脑血管病学组副组长，中国医师协会神经外科分会常委，中国医师协会神经介入专业委员会副主委，中国卒中学会理事，介入分会常委。黑龙江省医师协会神经介入分会主委，神经外科分会秘书。哈尔滨医学会神经外科专业委员会副主任委员。《中国脑血管病杂志》编委，《中华神经外科杂志》审稿专家，《International Neuroradiology》审稿专家。

神经介入周刊往期报道

联系我们

神经介入周刊

《神经介入周刊》由北京天坛医院神经介入科与神外前沿新媒体共同采写制作，旨在传播最新神经介入学术信息，审稿人杨新健教授，转载需注明出处并保障文章的完整性，联系邮箱53880941@qq.com；