邱海波：脓毒症治疗的变迁与未来

脓毒症（Sepsis）是临床的危重病，死亡率高。随着现代医学的进步，我们对脓毒症的认识日益深入。从西医角度来看，脓毒症主要是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，临床上多用抗生素、营养支持、重症监护等方式进行治疗，但脓毒症的死亡率仍然很高。而从中医角度寻找突破口已经在脓毒症的治疗中显示出可观的疗效。

6月26日，东南大学附属中大医院邱海波教授及首都医科大学附属北京中医医院刘清泉教授接受了本报采访，分别从中西医角度分享了他们对脓毒症治疗的看法和经验总结。

脓毒症及其临床危害有哪些？

脓毒症（Sepsis）是临床较常见的急重症，也是临床患者急性死亡的最主要原因，在国际上早已引起广泛关注，并被划为严重的急性重症疾病范畴。美国的流行病学调查显示，近十年来其发病率和病死率都明显高于心肌梗死。死于脓毒症的患者甚至高于大家非常关注的乳腺癌和结肠癌等常见肿瘤的组合。基于这种严峻的现状，国际医学界在2001年发起了“拯救脓毒症运动（Surviving Sepsis Compaign，SSC）”，并于2003年开始了每4年一次的脓毒症国际指南的更新，我国的中华医学会重症医学分会和中国医师协会重症医学医师分会都签署了这些指南。2017年世界卫生组织在世界卫生大会上责成各成员国在国家卫生战略层面应足够重视对脓毒症的监测、预防和治疗，但很可惜在中国尚未给予相应的重视。重大科技专项等战略性课题的分布还集中在慢病方向，而发病率和死亡率都极高的脓毒症等急性重症疾病还没有得到足够的重视和支持。因此，作为权威的医学媒体应该对此进行呼吁。

我国ICU的脓毒症流行病学调查显示，在ICU中，脓毒症的发病率约为20% ~30%，病死率接近40%；值得警醒的是，在对脓毒症存活患者2年的长期预后随访中发现，又有37%的患者死亡，这个数据与国际水平接近甚至更高。这表明，中国脓毒症的发病状况已经非常严重，应该引起全社会和政府的高度重视。

改革开放40多年来，临床对于脓毒症的认识有何进展？在治疗策略方面有哪些变迁？

随着我们对脓毒症认识的深入，相应的治疗策略也经历了几个阶段的重大变化。第一个阶段是以清除病原微生物和处理感染灶为导向的抗感染治疗，在相当长的一段时间为脓毒症的主要治疗方向。第二个阶段是上世纪90年代初期，我们认识到脓毒症不仅是因为病原微生物感染，更重要的是与机体异常反应等因素相关，全身炎症反应和异常免疫反应是导致脓毒症发生、发展为多器官功能衰竭的根本原因，由此提出了全身炎症反应综合征（SIRS）的概念，并进入抗感染和调控机体炎症反应为导向的脓毒症治疗时代，这是第二个脓毒症治疗策略的重要里程碑。第三个阶段是2000年前后，我们发现积极的抗感染和调控炎症反应的治疗依然难以改变脓毒症患者的临床结局，由此提出了以早期目标性复苏为核心的集束化治疗策略，从而对脓毒症患者的临床结局有了更好的改善，这是脓毒症治疗的第三个里程碑。近年来我们对脓毒症的认识又发生了新的改变，由于每个患者对感染导致的炎症反应状态及免疫功能紊乱的程度各不相同，需要根据患者对感染的异常反应导致的器官功能障碍进行精准的个体化治疗，由此Sepsis3.0诊断标准应运而生，这是脓毒症治疗策略的最新阶段。

对于脓毒症的治疗，临床治疗还有哪些未被满足的需求？新药研发有哪些重要进展？

目前对于脓毒症的治疗集中在“一头一尾”。头，是指针对脓毒症的感染源头进行的抗感染治疗；尾，是针对脓毒症终末期的器官功能衰竭进行器官支持治疗。但对于脓毒症发展过程中出现的机体炎症反应亢进、免疫功能麻痹，目前还缺乏有效和系统的治疗手段。自八十年代中期开始的，以阻断脓毒症异常炎症和免疫反应相关靶点为目标的的临床研究都宣告失败。

同时，目前治疗中还存在的问题包括：①对于感染导致的炎症和免疫状态无法进行精准评价；②在炎症反应及免疫紊乱形成的复杂病理网络里，依靠对单一环节和靶点的干预治疗不能发挥效果；③对于机体局部感染灶的干预不足。因此，精准评价炎症和免疫状态、恰当的多靶点干预、感染部位的局部治疗是未来应该更多关注的研究方向。

我国的中医药在脓毒症的治疗有何应用价值？

中药是由数十种甚至上百种化学成分组成的复合物，但随着中药现代化研究的进步，我们认识到中药作为复方制剂可作用于多个靶点，有可能解决针对脓毒症的多靶点干预和调节的问题，而成为替代无效的西药单靶点治疗的可行方法。然而中药治疗脓毒症面临的挑战是，对于多靶点干预的方向是否正确，是否与脓毒症患者的病情相适应，能否与脓毒症的精准评价与精准治疗要求相结合，也是目前需要重点探讨的问题。如果解决了这些问题，中医药在脓毒症中的价值也将得到有效体现。

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