国家发展研究院经济学教授李玲：医改是改政府，分级诊疗是为了“合”

2018年8月4日，在“第五届中国县域卫生发展论坛暨第二届全国医联体建设大会”上，国家发展研究院经济学教授、北大健康发展研究中心主任李玲教授作为演讲嘉宾，从“健康中国”和“大国趋势”的角度为与会代表解读大县域时代。

【李玲现场演讲实录】

1、医改是改政府

1978年改革开放时以“经济建设”为中心，现在以“人民”为中心，健康对老百姓来说是排在第一位。中国目前是世界上唯一的以国家的意志推健康中国战略的国家，这是新的国策，影响非常深远。

上个世纪80年代中叶，国有企业改革使国家税收大幅度下降，税收下降之后要找办法，所以教育要收费，医疗要创收。这都是是国家特殊时期的特殊政策。所以老百姓就抱怨看病贵、看病难，医疗负担在增加。

更为遗憾的是，医改到现在，这个制度还没有改。这些年政府大量的钱确实投下去了，但是效果是非常有限，究其原因，在于公立医院改革迟迟落后，医院运行机制、管理机制、分配制度并没有变，结果是费用上涨非常迅速，患者负担继续增加。个人认为这是医改最大的遗憾之处。

这些年医改一直在探索，但探索都是比较碎片化，比如2016年全国取消了15%的药品加成。但我们用全国的数据做研究发现，效果并不好。尽管报销比例在增加，药价略有下降，但是服务费用上升了、检查费用上升了，我们长期总体医疗费用的增长速度是两倍于GDP增长速度。

医疗卫生体制改革要全面建立医疗卫生制度体系，这是改革关键。如果没有做系统的集成，将会按下葫芦浮起瓢，这里面应该解决的是体制机制的问题。所以十九大报告提出全面建立中国特色基本医疗卫生制度，这是医改的核心内容。

医疗是基本人权，保障人民健康、给老百姓提供医疗保障是政府的责任，所以医疗卫生制度是国家治理体系里面一个重要的组成部分，建立覆盖全民的医疗卫生制度和政府责任。所以我一直在强调，医改不是改医院，医改要改政府，改治理体系。

一个制度最核心的三点，一是管理体制，一是筹资体系，一是服务体系。而建制度就是要让这三个体系有机地融合。今年两会机构调整，终于有了新的卫生健康委员会，还有了医疗保障局。这不仅仅是行政机构的简单合并，也不仅仅是三医联合，更重要的是为下一步推动健康中国战略所进行的医疗保障要素的整合。今后改革应该是在这一方面多做工作，怎么让监管体系、筹资体系、服务体系能够有机融合，能够配合协调。药品、人才是配套体系，是保障体系，某种意义上说叫粮草，这些年一直让药在改，但是它拉不动政策。

2、分级诊疗是为了“合”

医药分开的改革这些年是在县域推的，全国都推开了，但是效果没有预期的好。原因是没有建制度，而只是一个动作，只是取消了账面上的15%，没有解决医院运行发展的问题，没有解决医生收入的问题，所以结果就是按下葫芦起一串瓢。

下一步正在推的县域分级诊疗，个人认为“分”不是目的，“分”是为了“合”。分级诊疗定义大家都知道，但是分级诊疗为什么是为了整合，不是说让把老百姓放在县域不让他出去，而是通过分级和整合医疗给老百姓提供预防、保健、治疗、康复、健康管理在内的一体化、全面的健康服务体系，从治病模式转变为全方位、全生命周期的健康保障模式，这才是分级诊疗的意义。

所以，要建立整合性医疗服务体系，从过去碎片化变成整合，从过去以疾病治疗为中心，变成以促进健康为中心，从过去以医院为中心变为以基层为中心的全方位、全生命周期的健康保障这样一个模式。分级实际上只是一个手段，目的是给老百姓提供全方位、全生命周期的健康保障，就需要非常多的支撑，是一个制度建立，需要医保，需要信息化系统，需要上级公立医院的配合和支持。

比较荣幸的是，现在是信息化时代，过去很多不能做的事信息化时代可以做，各地非常多的探索也在推动信息化的建设。

我们都知道基层这些年改革一直是重点，但是大医院的虹吸效应较强，不光是大医院，整个中国都在快速的工业化、城镇化，基层缺医生是最大的问题，短期内培养大量人才到基层似乎也是很难的。

山东平阴是一个欠发达的地区，是一个农业县，他们把当地患者的信息整合，其创新之处在于，他们创新性的用普通的千万级病案数据，开发了机器人，给农村老百姓看病的有两个医生，一个是家庭医生，一个是机器人医生。

看病的基本流程，就是农民在村里一刷健康卡，所有的信息都出来了。然后村医看病，机器人医生再次看，双保险。如果机器人医生和村医诊断一致可以开出治疗方案、随访方案、饮食指导、健康管理。如果机器人和村医看的不一致，可以远程呼唤上一级医生做判断，这应该是未来县域发展的模式。让老百姓到基层去，不是说不让他到大医院看病，而是让他在家门口就可以得到最方便、最可靠的医疗和健康保障，而且对他们负责任，是全方位、全生命周期的管理。

西安交大一附院网上诊疗基本上也是朝着这个方向走，所以可以借助于制度的优势，用信息化的平台来搭建全方位、全生命周期的健康的保障，这样可以以指标为中心，到以人民健康为中心，从单向改革到县域综合改革，通过远程、大数据方方面面的力量集成，来打造健康中国的新模式，要为全体百姓提供健康管理，这样就可以用比较经济的方式让14亿人获得健康，获得幸福。

中国梦需要用健康梦支撑，在座各位县域医疗的管理者是主力军。